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La infertilidad se define como la incapacidad de concebir tras un año de relaciones sexuales sin protección (1). Aproximadamente entre el 8-15% de las parejas tienen problemas de fertilidad (2). 

En el 20% de las parejas infértiles, el factor masculino es el único responsable y contribuye junto con el factor femenino de forma mixta en otro 30-40% (3). Por tanto, debemos acudir a un centro de reproducción asistida cuando no hayamos conseguido el embarazo y llevemos al menos 12 meses manteniendo relaciones sexuales sin protección, o 6 meses en el caso de las parejas en las que la mujer tiene más de 35 años.

Causas de la infertilidad masculina 

La infertilidad masculina normalmente se define por algún parámetro anómalo en un seminograma, pero puede estar presente incluso cuando el análisis del semen es normal. 

Este tipo de infertilidad puede deberse a una gran variedad de causas, muchas de las cuales, aunque no todas, pueden ser identificadas y tratadas. Cuando no es posible identificar la causa, la alteración se denomina idiopática. Por otra parte, cuando podemos determinar que la infertilidad masculina se debe a causas genéticas, se debe informar a las parejas afectadas sobre el riesgo de transmisión de anomalías genéticas a la descendencia, así como que de la posibilidad de afectar a las tasas de éxito del tratamiento. 

Cuando una mutación genética afecta a la fertilidad masculina podría tener un efecto simultáneo en otros tejidos, como por ejemplo la fibrosis quística, que puede dar lugar a la ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes (4). Otro ejemplo es el síndrome de Klinefelter, que es una aneuploidia de los cromosomas sexuales que causa un hipogonadismo primario, normalmente con un genotipo 47,XXY. Por último, las microdeleciones que afectan al cromosoma Y, pueden afectar gravemente a la fertilidad, ya que el 10% de los hombres azoospérmicos tienen microdeleciones del cromosoma Y (5).

Para comenzar la evaluación de la infertilidad masculina se debe hacer un análisis de semen y un historial reproductivo:

  • El seminograma es la mejor forma de evaluación del varón infértil y ayuda a definir la gravedad del factor masculino, proporcionando información sobre el volumen, concentración, movilidad y morfología espermática. Los criterios actuales de la OMS para evaluar la morfología de los espermatozoides (1) son similares a los ''criterios estrictos'' descritos por Kruger (Tygerberg) (6,7), donde relativamente pocos espermatozoides tienen morfología normal, incluso en el semen de varones fértiles. Los varones con morfología espermática anómala serán candidatos a la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) (8).
  • El historial reproductivo debe incluir: frecuencia y calendario coital, duración de la infertilidad y fertilidad previa, enfermedades de la infancia, enfermedades médicas sistémicas (diabetes mellitus y enfermedades de las vías respiratorias superiores), cirugías previas, medicamentos y alergias, antecedentes sexuales (incluidas las infecciones de transmisión sexual) y exposiciones a gonadotoxinas (incluyendo toxinas ambientales, químicas y calor). 

Estilo de vida

Al igual que se ha visto que el estilo de vida influye en el desarrollo de muchas enfermedades crónicas, también existe una asociación entre el estilo de vida y la infertilidad masculina. 

Los datos existentes sugieren una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la fertilidad (9). El abuso del tabaco y el alcohol, también tienen efectos nocivos para la salud, siendo el tabaquismo un factor de riesgo que reduce el volumen seminal, la concentración, la motilidad y la morfología de los espermatozoides. 

El estrés psicológico también se asocia a una disminución de la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides (10). 

Y los hombres con hipertensión, enfermedades cardiacas y vasculares presentan mayores tasas de anomalías en los parámetros seminales (11).

Anomalías hormonales

Las anomalías hormonales del eje hipotálamo-hipófisis-testicular son poco frecuentes y menos aún cuando los parámetros seminales son normales (12). Por tanto, la evaluación endocrina está indicada únicamente para los hombres que tienen:

1) Parámetros seminales anormales.

2)  Deterioro de la función sexual.

3) Otros hallazgos clínicos que sugieran una endocrinopatía específica. 

Azoospermias

Cuando el diagnóstico es ausencia de espermatozoides, es decir, azoospermia, este puede deberse a distintas patologías a distintos niveles (13):

A. Pretesticular: se deben a un fallo testicular secundario (hipogonadismo hipogonadotrópico) debido a la disminución de la liberación de gonadotropinas (cuando la es FSH baja). Puede ser:
1. Congénita: como el síndrome de Kallman: deficiencia de GnRH asociada a la agenesia del primer nervio craneal y, por tanto, anosmia (falta de olfato).
2. Adquirida: tumores hipofisarios, craneofaringioma, traumatismos, meningitis, sarcoidosis, síndrome de Cushing (hipoplasia suprarrenal), hiperplasia suprarrenal congénita y hemocromatosis.


B. Resistencia a los andrógenos: como el pseudohermafroditismo familiar.

C. Insuficiencia testicular: no hay espermatogénesis. Puede ser:
1. Congénita: Síndrome de Klinefelter (XXY), anomalías autosómicas, torsión testicular, criptorquidia, anorquia, síndrome de Noonan. 
2. Adquirida: Orquitis por parotiditis, epidídimo-orquitis, traumatismo testicular, cirugía inguinal/escrotal, radioterapia.

D. Obstrucción del conducto post-testicular: suele haber espermatozoides funcionales, el tamaño de los testículos es normal y la FSH no está elevada. La parte superior del epidídimo es el lugar más común de obstrucción. Estas lesiones pueden estar causadas por una infección específica o inespecífica, y el edema y/o el hematoma como resultado de un traumatismo pueden provocar una obstrucción epididimaria o vasal. Puede ser:

1. Congénita: ausencia congénita de los conductos deferentes, fibrosis quística, síndrome de Zinner. 
2. Adquirida: tuberculosis, traumatismo quirúrgico, vasectomía (13).

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen Sixth Edition, 2021.
  2. Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril 2015;103:e18–e25. 2015 by American Society for Reproductive Medicine.
  3. Thoma ME, McLain AC, Louis JF, King RB, Trumble AC, Sundaram R, et al. Prevalence of infertility in the United States as estimated by the current duration approach and a traditional constructed approach. Fertil Steril 2013;99: 1324–31.e1.
  4. Sun F, Turek P, Greene C, Ko E, Rademaker A, Martin RH. Abnormal progression through meiosis in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2007;87:565–71.
  5. Stahl PJ, Masson P, Mielnik A, Marean MB, Schlegel PN, Paduch DA. A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions is essential in American men with azoospermia and severe oligozoospermia. Fertil Steril 2010;94:1753–6).
  6. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson RJ, Matta JF, Oehninger S. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril 1988;49:112– 
  7. Menkveld R, Stander FS, Kotze TJ, Kruger TF, van Zyl JA. The evaluation of morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria. Hum Reprod 1990;5:586–92.
  8. Pisarska MD, Casson PR, Cisneros PL, Lamb DJ, Lipshultz LI, Buster JE, et al. Fertilization after standard in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection in subfertile males using sibling oocytes. Fertil Steril 1999;71:627–32.
  9. Sermondade N, Faure C, Fezeu L, Shayeb AG, Bonde JP, Jensen TK, et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update 2013;19:221–31.
  10. Li Y, Lin H, Li Y, Cao J. Association between socio-psycho-behavioral factors and male semen quality: systematic review and meta-analyses. Fertil Steril 2011;95:116–23.
  11. Eisenberg ML, Li S, Behr B, Pera RR, Cullen MR. Relationship between semen production and medical comorbidity. Fertil Steril 2015;103:66–71).
  12. Kumanov P, Nandipati K, Tomova A, Agarwal A. Inhibin B is a better marker of spermatogenesis than other hormones in the evaluation of male factor infertility. Fertil Steril 2006;86:332–8.
  13. Kay Elder, Brian Dale. In-vitro fertilization. Third edition. Cambridge.

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